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バイク免許 合宿免許　参加規約

■ご希望の教習コース
第一希望　※必須
ご希望の教習所 ※必須
ご希望の入校日 ※必須 西暦 年 月 日ごろ
ご希望の免許の種類 ※必須
ご希望のコース ※必須 規定 保証 その他
ご希望の部屋タイプ ※必須
第二希望
ご希望の教習所 
ご希望の入校日  西暦 年 月 日ごろ
ご希望の免許の種類 
ご希望のコース  規定 保証 その他
ご希望の部屋タイプ 
■お支払い方法・予約状況
お支払い方法 ※必須 現金 ローン 未定 ※必須
電話での事前予約は
お済みですか？ ※必須		 電話で予約済み 予約していない ※必須
一緒に参加する方のお名前 
■お客様　個人情報　※必須
参加者のお名前 ※必須
フリガナ ※必須 (全角で入力　例：ヤマダ　ヒロシ)
現住所 ※必須 郵便番号
- (例：160-0022　半角で入力)
都道府県

住所
(例：新宿区新宿1-9-4)
建物名・部屋番号
(例：中公ビル２F)
※マンション・アパート等にお住まいの方は、建物名・部屋番号までご入力下さい
入校書類送り先  郵便番号
- (例：160-0022　半角で入力)
都道府県

住所
(例：新宿区新宿1-9-4)
建物名・部屋番号
(例：中公ビル２F)
(上記住所と送り先が異なる方のみご記入下さい。)
電話 ※必須 (半角で入力　例：03-3352-XXXX)
携帯などお持ちの方：(1) (2)
Eメール ※必須 (半角で入力　例：info@car-license.co.jp)
性別 ※必須 男性 女性
生年月日 ※必須 年 月 日生まれ 才
国籍  (日本国籍以外の方はご記入ください。)
ご職業 ※必須 高校生 大学・短大生 専門学校生 会社員 公務員
自営業 フリーター 主婦 無職 その他
所持免許 ※必須 今回お取りになる免許以外に、現在、ほかの免許をお持ちですか？　※必須

なし

原付
普通車（MT） 普通車（AT）
普通二輪（MT）　 普通二輪（AT）
大型二輪（MT）　 大型二輪（AT）
大型車　 中型車　 大型特殊　 けん引
普通二種（MT）　 普通二種（AT）
中型二種　 大型二種

→現在お持ちの免許について
・有効期限（次の更新日）： 平成 年 月 日まで
・免許証に本籍地の記載　 あり なし
行政処分※必須
これまでに行政処分などを受けたことがありますか？　※必須
免許取消 なし      あり → 処分期間  年 月満了
免許停止 なし      あり → 停止期間  年 月まで
無免許違反 なし      あり → 回数 回、
    最終違反 年 月ごろ
免許失効 なし      あり → 回数 回、
    最終失効 年 月ごろ
視力 ※必須 眼鏡使用： なし あり

視力    左：  右：  両眼：

二輪免許取得に必要な、片眼で0.3以上かつ両眼で0.7以上の視力がありますか？
あり なし

■よろしければ下記アンケートにもお答えください。
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■宿舎の空き状況を確認後折り返しご連絡差し上げます、1〜2日お待ち下さい。
3日過ぎてもご連絡が無い場合はお手数ですがお問合せ下さい。